Veja o que a lei prevê, por que pedir a negativa por escrito e quais documentos separar.
Quem responde é um advogado do escritório.
Com o motivo explicado em linguagem clara, num formato que você possa imprimir ou baixar.
Até 5 dias úteis na maioria dos pedidos, até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva, e de imediato na urgência.
Pedido médico, relatório do médico, a negativa e os números de protocolo.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) vale junto com o Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça resume isso na Súmula 608: o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (planos mantidos por empresas ou entidades para os próprios empregados ou associados).
Duas regras do Código ajudam a ler o contrato. Quando uma cláusula tem mais de um sentido, vale o mais favorável ao consumidor. E cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são nulas.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mantém uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, chamada rol. A lei mudou em 21/09/2022 para tratar do que não está nessa lista:
| Situação | O que a lei prevê |
|---|---|
| Está no rol | O rol é a referência básica de cobertura para planos contratados a partir de 01/01/1999 e para os adaptados à lei. |
| Não está no rol | A cobertura deve ser autorizada quando o tratamento foi prescrito pelo médico ou dentista e há comprovação científica de eficácia ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. |
| Decisão do STF | Em 18/09/2025, o Supremo confirmou a regra e fixou requisitos que precisam estar todos presentes: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para incluir o tratamento no rol, falta de alternativa adequada no rol, eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível e registro na Anvisa. |
A resposta para "o plano pode negar o que está fora do rol?" é: depende. Cada pedido precisa ser lido com o relatório médico e o contrato na mão.
A lei obriga a cobertura nos casos de emergência, quando há risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico, e nos casos de urgência, que são os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gravidez. Nessas situações, a carência do contrato não pode passar de 24 horas, regra reforçada pela Súmula 597 do STJ. Pelas normas da ANS, o pedido de urgência e emergência tem resposta imediata.
Em uma situação assim, a prioridade é o atendimento médico. As questões com o plano podem ser vistas depois, com os documentos em ordem.
Pelas regras da ANS, o motivo deve vir por escrito, em linguagem clara, num formato que você possa imprimir ou baixar. Anote o protocolo.
O pedido do procedimento e um relatório do médico explicando por que ele é indicado no seu caso.
A resposta do plano deve indicar a ouvidoria, que tem até 7 dias úteis para responder. Sem solução, você pode reclamar na ANS com o protocolo.
Um advogado do escritório lê o seu relato e explica se a negativa tem base no contrato e na lei.
Cada caso depende das circunstâncias. Se quiser, um advogado do escritório lê o seu relato e explica o caminho.
Explicar meu caso pelo WhatsApp →A ação faz sentido quando a negativa não tem base no contrato nem na lei e há documentos que mostram a indicação médica. Quando o pedido envolve tratamento fora do rol, o STF determinou que o juiz verifique se houve pedido prévio à operadora e a negativa, a demora ou a falta de resposta dela, e por isso a negativa por escrito pesa tanto. A resposta depende do tipo de plano, do que diz o contrato, do relatório médico e de o procedimento estar ou não no rol. Há negativas que têm amparo nas regras, e nesse caso dizemos isso com a mesma clareza. Analisamos e explicamos com franqueza.
Marque o que você já tem. A lista fica só na sua tela, nada é enviado.
Se você não tem algum desses documentos, tudo bem. Muitos casos começam só com a conversa.
Você conta o que houve pelo WhatsApp. Os documentos chegam depois, pelo canal combinado com o advogado, e não pelo formulário desta página. O contrato é assinado digitalmente e o processo judicial pode tramitar em meio eletrônico, sem que você precise levar papéis a lugar nenhum.
A ANS fixa prazos máximos para o plano oferecer atendimento na rede, como 7 dias úteis para consulta básica e 21 dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva (a que é marcada com antecedência).
Aumento de mensalidade que você não entendeu ou aviso de cancelamento do contrato.
Nem sempre. A lei admite a cobertura fora do rol quando há prescrição e base científica, e o STF fixou em 18/09/2025 requisitos que precisam estar todos presentes, como a falta de alternativa no rol e o registro na Anvisa. Cada caso precisa de análise.
Pelas normas da ANS, a resposta deve vir em até 5 dias úteis na maioria dos pedidos e em até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva. Anote o protocolo e, se o prazo passar, procure a ouvidoria do plano e a ANS.
Para urgência e emergência, a carência não pode passar de 24 horas da contratação, conforme a Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ. O que conta como urgência ou emergência está definido na lei e depende da declaração do médico.
Formado em Direito pela Universidade Federal do Ceará (2009). Atua em Direito à Saúde e Direito do Consumidor.
Conferir a inscrição na OABPrefere conversar? Chame no WhatsApp. A mensagem já vai com o assunto desta página.
Explicar meu caso pelo WhatsApp →Conteúdo escrito por Phelipe Albuquerque de Souza, OAB/CE 22.117, atualizado em 09/10/2026. Informações com base na Lei 9.656/1998, no Código de Defesa do Consumidor, nas normas da ANS e em decisões do STJ e do STF. Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do caso.
